De Huisartsenpraktijk is geopend van 08.00 tot 17.00 uur.
De Apotheek heeft afwijkende openingstijden.
Spoednummer:: 0183-634880 optie 1
  • Home
  • Afspraak maken / E-consult
  • Apotheek info & Pro Actief herhalen service
  • Apotheek preferentiebeleid zorgverzekeraars
  • Assistente & praktijkondersteuning
  • Bloedprikken
  • Corona informatie
  • Huisbezoek
  • Hulpmiddelen
  • Ik geef toestemming
  • LSP
  • Medewerkers
  • Openingstijden
  • OPEN – Uw medisch dossier online
  • patientportaal / Uw Zorg Online
  • PGO
  • Rijbewijskeuringen
  • Spoedgevallen
  • Terugbelspreekuur
  • Inschrijfformulier
  • Uitschrijfformulier
  • Privacyverklaring
  • Klachtenregeling wkkgz
  • Klachtenformulier
  • Medische verklaring
  • Gezondheidsinformatie
  • Contactformulier
  • Hyperlinks
  • Links in de regio
  • Praktijkfolder
  • A
  • A
  • A

Inschrijfformulier

Nadat u bent ingeschreven in onze praktijk, kunt u ook gebruikmaken van ons patiëntportaal. Hiervoor dient u via onze website (patientportaal) een persoonlijke inlog aan te vragen. U kunt dan digitaal afspraken plannen, E- consulten én herhaalmedicatie aanvragen, een en ander kan ook via de uwzorgonline app (https://uwzorgonline.nl/)

Stap 1 van 8

12%

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ
Indien kind jonger dan 16 jaar: Deelt u gezag over kind met een andere ouder?(Vereist)
Zo ja, is deze ouder ook akkoord met deze inschrijving?(Vereist)

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

MM slash DD slash JJJJ

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Medische gegevens

Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof
Bijwerking
 
Gebruikt u medicijnen?(Vereist)
Naam geneesmiddel
Hoeveel mg
Gebruik per dag
 
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen?
Welk probleem heeft u?
 
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist)

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Suikerziekte
Bij u
In uw familie
Hart/vaatziekte
Bij u
In uw familie
Nierziekte
Bij u
In uw familie
Hoge bloeddruk
Bij u
In uw familie
Astma of COPD
Bij u
In uw familie
Epilepsie
Bij u
In uw familie
Andere ziekten
Bij u
In uw familie
 
Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?
Krijgt u een vaccinatie? Zo ja welke?
Bent u onder behandeling van een specialist?
Bent u wel eens geopereerd?
Heeft u ooit een ongeval gehad?

Leefstijl

Rookt u?
Gebruikt u alcohol?
Gebruikt u drugs?
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen
Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist)
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • Home
  • Afspraak maken / E-consult
  • Apotheek info & Pro Actief herhalen service
  • Apotheek preferentiebeleid zorgverzekeraars
  • Assistente & praktijkondersteuning
  • Bloedprikken
  • Corona informatie
  • Huisbezoek
  • Hulpmiddelen
  • Ik geef toestemming
  • LSP
  • Medewerkers
  • Openingstijden
  • OPEN – Uw medisch dossier online
  • patientportaal / Uw Zorg Online
  • PGO
  • Rijbewijskeuringen
  • Spoedgevallen
  • Terugbelspreekuur
  • Inschrijfformulier
  • Uitschrijfformulier
  • Privacyverklaring
  • Klachtenregeling wkkgz
  • Klachtenformulier
  • Medische verklaring
  • Gezondheidsinformatie
  • Contactformulier
  • Hyperlinks
  • Links in de regio
  • Praktijkfolder

Contact

Spoednummer – 0183634880
Kies 1

Huisartsenpraktijk Vuren

Dorpsstraat 10
4214 DV VUREN
Telefoon:
0183634880
assistente@hapvuren.nl

Routebeschrijving >

Uw Zorg online

Thuisarts.nl

Kijksluiter

Gecertificeerd

© 2025 Huisartsenpraktijk Vuren -
  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • Beheer